张建一:成人助听器验配中的调试周期和适应周期

Category: 2017听力学大会演讲 41

2017 年 5 月 28 日,由北京市科学技术协会和北京听力协会共同举办的“2017北京国际听力学大会”胜利闭幕。本次大会为期两天,在嘉宾、与会代表的共同努力下,圆满完成了本次大会的全部议程。现将各位嘉宾的主题演讲内容逐一整理出来,希望能有更多的人关注听障人士、关注听力行业发展,参与到听力事业中来。

5 月 28 日上午,张建一教授做了题为“成人助听器验配中的调试周期和适应周期”主题发言。对双周期概念、临床表现症状和解决方法做了非常详细的介绍,并通过剖析真实案例,进一步加深对双周期的理解与认识。最后,张建一教授谈了谈对助听器验配中瓶颈问题的看法,呼吁无论个人还是企业、机构,要对验配人员的能力培养给予充分重视,提升验配人员的知识结构和综合能力。

现任:世界卫生组织防聋合作中心专家委员会委员,卫生部“助听器验配师职业技能鉴定专家委员会”秘书长,中残联康复协会听力康复专业委员会副主任委员,北京听力协会常务理事,国家”助听器验配师教材“主编,卫计委本科生教材《助听器及其辅助设备》副主编,听力师职业资格考试教材副主编,中国助听器人工耳蜗专业委员会委员,北京协丹听力学科技中心主任。

我国第一代人工耳蜗研究课题组的创始成员,分别获得卫生部二项科技成果奖;一项民政部科学技术进步奖;个人获“在科学技术进步中突出贡献奖”。

1989年从事助听器验配,注重多学科知识的掌握、注重临床实践能力的提高;28年来积累了丰富的助听器验配临床经验,解决了大量助听器验配中的疑难问题。2008年首先提出“助听器个性化验配”概念,并总结出一套科学、完整的助听器验配流程。

是我国各级听力学相关组织的重要成员,为我国的听力学事业发展做出了积极贡献,承担了国家听力学人才培训教材的编写、助听器验配师培训等大量工作。

在听力学知识的普及、宣传方面做了大量具体的工作,积极参与了中央电视台、北京电视和地方电视台以及各新闻媒体经常性的科普知识讲座,多次发表具有较强学术性的论文,定期参加国内外的学术会议,掌握当今助听器技术发展的前沿性信息,为国内听力学的临床应用和发展做出了贡献。

双周期概念的提出

听力正常的人,对某个频率的声音达到一定强度的时候,都会感到不舒服。对于大部分初次配戴助听器的患者来说,这种不适感会体现在日常环境中的方方面面。

张建一教授说,助听器验配目前还处在理论指导实践,实践完善理论的发展进程中。助听器验配的难度通常表现在常规解决方法之外的个体身上,听障者的功能性障碍的个体差异是具体表现形式。

临床实践过渡到今天,助听器验配在方法、流程上始终处在完善的过程。但是已经有一个不变的核心概念形成,就是助听器验配的个性化。而且,这一概念已经被大家普遍接受。自我们提出助听器个性化验配流程之后,经过大量临床验证,我们认为它可行、有效。

关于个性化验配流程,张建一教授解释到,听障者存在心理问题是普遍现象,而且有许多是隐形的。所以,让其倾诉、同时了解家人对他的态度,都有助于助听器验配师与听障者、家属之间沟通。

同时,第四点功能性障碍评估是助听器验配中非常重要的环节。双周期过程中所有的解决方案和采用的手段,都与之紧密相连。

在这个流程中,对证调试 HA、综合效果评估、复诊、动态处理是循环过程,也是双周期的核心步骤。

双周期的依据和必要性

接着,张建一教授通过分析一个案例,介绍了双周期的依据和必要性。

这位听力损失者强烈要求配戴助听器有两个原因:交流沟通非常困难,对生活中的许多声音无法忍受。

这位患者曾经有过助听器验配的经历,但拒绝配戴,原因是配戴之后比不戴更难受。这次想配戴是听说助听器技术不断提高,同时也希望能解决过去配戴助听器异常难受的问题。

经过 3 年调试回到了主流社会,日常生活的各种声源都能适应。但是,这样的案例中,患者有时候对某些特定频率的声音还会有不适感。

28 年来,临床实践表明,功能性障碍在感音性听力损失者身上具有普遍性,而且存在明显的个体差异。所以,双周期成为助听器验配中不可或缺的环节。

功能性障碍与双周期的关系

六个主要功能性障碍特征

张建一教授强调,听的懂和无不适感是助听器使用者的两大诉求。在听力损失者现有残余听力和听觉功能的基础之上,在有助于听力的情况下,努力做到清晰度和舒适度最大化,这是助听器验配师的首要任务。

对于感音性聋,尤其是陈旧型感音性聋,我们首要任务是保证听力损失者的聆听舒适度。这是听力损失者接受和坚持使用助听器的先决条件。

清晰度是伴随着舒适度的调试进程而逐步达标的。所以,关于双周期讨论的主要是舒适度。

在这 6 个功能性障碍中,影响舒适度的主要因素是动态范围变窄、重振、堵耳效应,也是影响适应周期、调试周期长短的关键因素。通过对上述功能性障碍的评估,可以预判助听器的适用周期和调试周期的长短。

双周期中的主要症状和解决方法

感音性听力损失者的主要表现症状

  • 咀嚼食物响度过大(脆性)
  • 自己说话时重振明显
  • 回响、堵耳
  • 高频声信号刺耳
  • 复合环境噪声下明显的不适感

张建一教授说,目前,解决这些问题的常用手段和方法有开放耳技术、IIC 助听器、RIC 助听器、VENT、处方公式选择、增益调试、压缩比、多程序设置、耳印模取样、真耳测试评估等。

尽管方法和手段是多样性的,但每位听力损失者的个体实施方案不尽相同,获得以下信息是我们实施方案的决策依据。

  • 了解听力损失者在无助听情况下造成不适感的声源特征;
    • 低频声:闷雷声、大鼓声、马达轰鸣声、贝斯声、巴松声(大管)
    • 高频声:自来水声、揉纸声、鸣笛声、刹车声、金属碰撞声、小号或短笛声等
    • 环境声:饭馆噪声、马路噪声、音乐会、卡拉OK、施工噪声等
  • 分析听力曲线特征,包括曲线形状、动态范围;
    • 不同听力损失者在有助听下的感受存在明显差异
  • 有助听情况下不同声音频率和强度导致不适感的数据分析;
    • 在参考动态范围基础上的细化、量化
  • 听力损失者耳朵生理结构的特点;
    • 尤其是外耳道、耳甲腔的几何形状和尺寸会影响到实施方案的设计
  • 助听器经常使用的环境特征
    • 对初次配戴助听器者十分重要,多程序设置可以提供在不同聆听环境下自我选择权利,有利于适应周期的顺利过渡

通过以上几个步骤,可以确定适应周期助听器验配的实施方案,在这一阶段要决定采用的手段,在上述各种方法的选择上,有可能是单一的,也有可能是多样性的。伴随着调试周期和依据客观感受、评估,要进行动态处理。

案例分析

然后,张建一教授继续剖析上面的案例加深对双周期的理解和认识。

这位听力损失者的功能性障碍除了堵耳效应略轻以外,其它五项症状非常明显,患者口述自己的各项症状是渐进加重过程。显然,这和患者无助听时间长达 47 年有关。

我国听力损失者对感音性神经性耳聋应该做到早期干预的概念,基本上是空白。大部分基层耳科医生对此也缺乏足够认识。

通过分析这位患者的听力图,我们知道是这陈旧型感音性耳聋,双耳 250Hz-2000Hz 的 UCL 值约在 100dB,平均动态范围约为 30dB 左右,右耳高频段动态范围极窄,左耳骨导值低于右耳。

环境噪声(中低频)强度在 80dB SPL 左右时患者感到很难受。

如何看待听力图中的 UCL 值?

  • 听力损失者 UCL 的绝对值和动态范围的宽窄,对助听器舒适性的精准调试有重要参考价值。
  • 获得 UCL 值是很难的事情,UCL 测试是以响度感觉作为衡量标准,听力损失者会存在感觉和理解上的差异化,建议把测试结果作为参考值。

尽管是参考值,我们认为 UCL 测试的必要性是有原因的。现代助听器验配软件,是依据每位听力损失者个体的基本信息作为参考值。一个完整的听力图(AC、BC、和 UCL)是确定耳聋性质、验配公式的选择和各项参数初始化设置的必要条件,三条曲线缺一不可,否则助听器验配软件有可能产生误判。

复合环境声导致不舒适的声音强度明显小于 UCL 普遍存在于感音性耳聋,差别如此大的原因:

  • “临界带宽”理论一个窄带噪声的频宽逐渐加大而保持总的声压级恒定,在到达临界带宽以前响度不变,而在超过临界带宽以后响度会逐渐增加。所以,复合环境噪声的贷款在超过临界带宽之后,患者会感到明显的响度增加而引起不适感。尽管此时的声音强度没有达到听力纯音听阈中 UCL 数值。如果噪声持续的时间长,患者的耐受域会变得越来越低,有一部分患者会在短时间内迅速产生听觉疲劳,直到不可忍受。
  • 毕达哥拉斯的频率比学说
    • 若两个频率比为不可化简的复杂比,如,201 Hz:388 Hz,那么我们会感觉这个声音不舒适、不动听(音乐的和弦也是一个很好的佐证)。
    • 若两个频率比为可简化的简单比,如,1:2(250Hz:500Hz),那么我们会觉得这个声音比较动听(舒服)。

UCL 是单点频率测试,所以不存在频率比问题,响度感觉阈值会高于宽频动态的复合噪声。

这位听力损失者在 3 年的调试周期内,分析主要是对每一次调试程度的感受、问题、产生原因,在分析的基础上调试,同时依据患者提供的详细使用记录。评估是对新的调试方案进行评估,包括模拟、现场。这种分析、调试评估方案应用于大量的疑难病例中。

通过对每一个疑难病例整体数据的积累,分析、重复印证总结的感音性聋的共性和个性规律。希望这些大量的临床结果将来进一步通过科学的验证成为今后指导实践的指南。

总结

最后,张建一教授对上述内容做了小结。并分析了临床实践中存在的瓶颈问题、助听器验配领域的发展现状。

  1. 助听器的舒适度和清晰度是决定听力损失者是否接受助听器的重要因素。陈旧型感音性耳聋是中国听力损失者的特殊现象,对于感音性聋,双周期是助听器验配的重要环节之一;
  2. 感音性聋听觉功能障碍的个体差异决定了双周期的长短和过程的复杂性。大部分听力损失者的调试周期和适应周期在3-12个月内可以完成;
  3. 助听器调试周期内,舒适度和清晰度的解决手段应该是多元和动态处理;
  4. 感音性聋的动态范围会随着助听器配戴时间的增加逐步变宽,对噪声的耐受能力会得以明显提高;
  5. 助听器验配人员对助听器验配软件和助听智能化功能不可过度依赖,助听器验配师是助听器和验配软件的主导者,助听器验配师的知识结构、综合能力和悟性决定了你解决问题的能力。

更换宽频助听器后,仍有双周期过程,周期相应变短。

多年的助听器验配实践是探索的过程,也是综合能力提高的过程,通过大量的疑难病例的实践和总结,我们有了新发现、新方法、全新的认识,这也引起了全国数个助听器研发的大品牌的关注。如今,能够与世界各国站在同一起跑线上,和医学有关的项目中,助听器验配是其中之一,虽然我国听力学研究教育起步较晚,但在助听器验配领域,我们有弯道超车的机会,把握住机会,我们就有可能缩短差距。

近几年来,我国的助听器验配领域与国际之间的交流越来越频繁,新理念、新方法、新技术快速而广泛地得到应用。作为一个实践性非常强的新兴行业,对从业人员的能力要求非常高,体现在知识结构和综合能力两方面。

知识结构指的是多学科知识,综合能力包括观察能力、沟通能力、表达能力、引导能力、动手能力、创新能力、国际思维能力的悟性。客观来讲,目前我国深陷于助听器验配的商业化,产生的原因是多方面的,政府监管机构的主体不明确、人才培养机制不完善、行业规范及标准多样化、民众听力科普知识欠缺。

我们当前急需解决的问题是,基层验配人员培训时效低、培训中重知识轻能力缺实践。通过走访助听器验配机构,总体感觉是,助听器验配还是一个任何人都可以经营的商品。

最后,张建一教授呼吁,无论个人还是企业、机构,要对验配人员的能力培养给予充分重视,这也是获得社会效益、经济效益的根本,也是在即将到来的大淘沙中沉淀下来的基础,是立于不败之地提升发展的保证,也是弯道超车的必要条件。


2017北京国际听力学大会赞助商

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